Zgoda na udział w bezpłatnym badaniu

Pacjent biorący udział w badaniu jako pacjent-model (dalej zwany Pacjentem), w ramach szkolenia (dalej zwanego Szkoleniem) organizowanego przez Annę Komorowską-Piotrowską oraz Joannę Jaworską prowadzące wspólnie działalność gospodarczą w formie spółki cywilnej pod nazwą MEDUK spółka cywilna Anna Komorowska-Piotrowska, Joanna Jaworska, NIP: 5223333876, REGON: 541599430 z siedzibą w Warszawie, 02-496, przy ul. Konotopskiej 5 m 23, (dalej zwaną MEDUK) niniejszym wyraża zgodę na poniższe postanowienia:

I. Badania

1. Przed Szkoleniem z opiekunem prawnym Pacjenta i ewentualnie z samym Pacjentem zostanie przeprowadzany wywiad medyczny, podczas którego zostanie oceniona możliwość udziału Pacjenta w Szkoleniu jako pacjent-model. Pacjent lub opiekunowie prawni zobowiązani są do przekazania MEDUK wszelkiej posiadanej wiedzy o stanie zdrowia Pacjenta. Wszyscy uczestnicy szkoleń są lekarzami zobowiązanymi do zachowania tajemnicy lekarskiej.
2. Pacjent lub opiekun prawny zostali poinformowani o założeniach, celach, przebiegu i czasie trwania badania, sposobie jego przeprowadzenia, ewentualnym ryzyku i zagrożeniach, wszelkich niedogodnościach związanych z uczestniczeniem w tym badaniu oraz o przysługujących im prawach i obowiązkach. 
3. Pacjent lub opiekun prawny oświadczają, że są świadomi, iż Szkolenia mają charakter edukacyjny dla uczestników Szkolenia. Wobec powyższego, podczas szkolenia Pacjent badany będzie najpierw przez uczestników szkolenia, którzy są osobami uczącymi się, a w następnej kolejności przez prowadzącego szkolenie, który będzie nadzorował pracę uczestników.  
4. Pacjent lub opiekun prawny oświadczają, iż otrzymali informacje dotyczące, mogli zadawać pytania oraz otrzymali wyczerpujące odpowiedzi, na podstawie których wyrazili  świadomą i dobrowolna zgodę na udział Pacjenta w tym badaniu.
5. W przypadku:
   1) Osób pełnoletnich – niniejszą zgodę wyraża sam Pacjent;
   2) Osób w wieku 16-18 lat – niniejszą zgodę wyraża Pacjent oraz opiekun prawny Pacjenta;
   3) Osób poniżej 16 roku życia – niniejszą zgodę wyraża opiekun prawny Pacjenta.
6. MEDUK może odmówić przeprowadzenia badania USG płuc bądź je przerwać, jeśli:
   1) Pacjent lub opiekun prawny podszywają się pod inne osoby, podają fałszywe dane lub wprowadzają w błąd MEDUK,
   2) Pacjent lub opiekun prawny podejmują działania sprzeczne z prawem, sprzeczne z zasadami współżycia społecznego i uznane powszechnie za naganne moralnie,
   3) Pacjent lub opiekun prawny będą pod wpływem alkoholu, środków odurzających lub leków obniżających sprawność,
   4) MEDUK uzna, że zagraża ono zdrowiu Pacjenta,
   5) podczas badania MEDUK stwierdzi pogorszenie samopoczucia Pacjenta lub wystąpienie niepokojących objawów, w tym pogorszenia stanu ogólnego Pacjenta,
   6) Pacjent wyrazi sprzeciw.
7. Prowadzący Szkolenie zapewnienia Pacjentowi bezpieczeństwo w trakcie Szkolenia, a Pacjent i opiekun prawny zobligowani są do stosowania się do wszystkich poleceń prowadzącego Szkolenie.
8. MEDUK nie ponosi odpowiedzialności za zabrudzenia ubrania powstałe podczas trwania Szkolenia.
9. MEDUK zapewnia, iż lekarz przeprowadzi z Pacjentem lub opiekunem prawnym rozmowę, podczas której Pacjent lub opiekun prawny będą mogli zadawać pytania. 
10. Pacjent lub opiekun prawny zostaną poinformowani o wyniku badania. 
11. Pacjent lub opiekun prawny o wszelkich zmianach stanu zdrowia Pacjenta zobowiązują się powiadomić prowadzącego Szkolenie. Pacjent lub opiekun prawny są świadomi, że w czasie Szkolenia mogą wystąpić nieprzewidziane okoliczności, które będą wymagać wykonania innych procedur, niż te zaplanowane, zezwalając na wykonanie nieplanowanych czynności, które będą konieczne i pożądane.
    

II. Dokumentacja medyczna

1. MEDUK prowadzi dokumentację medyczną Pacjenta w zakresie uzyskanych informacji medycznych, w tym podczas wywiadu i wykonywanych podczas Szkolenia badań, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
2. Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, na pisemny wniosek:
   1) Pacjenta, którego ta dokumentacja dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby pisemnie upoważnionej przez Pacjenta,
   2) innym podmiotom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów.

III. Wizerunek

1. Pacjent lub opiekun prawny wyraża zgodę na nieodpłatne:
   1) Nagranie, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie nagrań oraz zdjęć wybranych fragmentów ciała Pacjenta (bez twarzy Pacjenta) oraz zdjęć i filmów USG wykonanych podczas badania z udziałem Pacjenta (po ich anonimizacji) bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania;
   2) Wykorzystanie nagrań oraz zdjęć Pacjenta w ramach Szkolenia oraz innych szkoleń organizowanych przez MEDUK.
2. Zgoda na wykorzystanie zdjęć i nagrań z udziałem Pacjenta obejmuje zgodę na użycie takowych do celów w szczególności: marketingowych, naukowych lub publikacyjnych.
3. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie nagrań oraz zdjęć.
4. W szczególności Pacjent wyraża zgodę na:
   1) wykorzystanie przez MEDUK zdjęć i nagrań z udziałem Pacjenta w całości lub w postaci dowolnych fragmentów bez każdorazowego ich zatwierdzania,
   2) wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania przez MEDUK ze zdjęć i nagrań z udziałem Pacjenta na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności: 
   a) utrwalanie na jakimkolwiek nośniku audiowizualnym a w szczególności na: nośnikach foto, wideo, taśmie światłoczułej, magnetycznej i dysku komputerowym, w sieci multimedialnej (w tym Internet); 
   b) zwielokrotnienie jakąkolwiek techniką, w tym: techniką magnetyczną na kasetach wideo, dyskach audiowizualnych, techniką światłoczułą, cyfrową, techniką zapisu komputerowego, w sieci multimedialnej (w tym Internet); 
   c) wyświetlanie, publiczne odtwarzanie w kraju i za granicą; wypożyczanie, najem, użyczenie lub wymiana nośników, na których wizerunek utrwalono; nadawanie za pomocą wizji lub fonii przewodowej i bezprzewodowej przez stację naziemną; nadawanie za pośrednictwem satelity; 
   d) wprowadzanie do pamięci komputera i do sieci multimedialnej; wykorzystanie w utworach multimedialnych; wykorzystanie na stronach internetowych, wprowadzanie do obrotu przy użyciu Internetu i innych technik przekazu danych, wykorzystujących sieci telekomunikacyjne, informatyczne i bezprzewodowe; publiczne udostępnianie audycji w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym.
5. MEDUK przysługuje wyłączne prawo decydowania o formie i czasie wykorzystania zdjęć i nagrań z udziałem Pacjenta w całości lub w postaci dowolnych fragmentów.
6. MEDUK nie jest zobowiązany do rozpowszechniania lub wykorzystywania zdjęć i nagrań z udziałem Pacjenta.
7. Zdjęcia oraz nagrania nie będą zawierały twarzy pacjenta, a także nie będą zawierały danych osobowych pacjenta, innych aniżeli stan zdrowia Pacjenta.
8. Pacjent lub jego opiekun prawny oświadczają, że w całości przeczytali treść powyższej zgody i w pełni ją rozumieją.